…北美殖民地人民認為英國國會無權通過法規在殖民地徵稅，蓋北美殖民地並無代表出席英國會。…殖民地人民拒絕納稅的最大根據便是「無代議士不納稅」("No taxation without representation")。他們認為必須有代表他們利益的人出席的國會，始有向他們抽稅之權…
既然我們不是聯合國的一員，我們為什麼要負聯合國所認定國家應盡的義務啊？
身為地球的一份子，為受到污染的環境盡一份心力是應該的，可是出些錢給聯合國幫助非洲國家這種事，不能自己(成立基金之類，總是會有方法的)來嗎？
總之，既然非自願性的被UN排除，為何還要盡被排除組織所規定的義務呢？
dyc
2007年9月30日 星期日
more about Ch'ing era
During the regime of the Ch'ing dynasty in Taiwan, there is an old saying--"an attempted uprising every three years and a revolt every five years." Why? The reason is simple for me. To avoid revoluting the government of the Ch'ing court, they played two-hand tricks among the groups in Taiwan. And those officials from the mainland only wanted to get much more money, therefore, they didn't care about the life of the people living in Taiwan. Taiwan people can't believe the government and have to deal with those conflicts happened among each group. That's why there is always fights with weapons between groups of people (especially mobs or gangsters) during that era.
Similar situation? If the judges of the hall of Justice can't let people believe, the following condition would be like the ruling under the Ch'ing court.
dyc
The Ch'ing Era
It is always the best policy to speak the truth--unless, of course, you are an exceptionally good liar.- Jerome K. Jerome
Today I finish Chapter 2 of the book, Island in the stream-- a quick case study of Taiwan's complex history. And again, I would like to write down what I feel when I read. Before taken by the Ch'ing court, the Cheng's supporters had a dispute about the succession. One group wanted to focus on managing Formosa and the other wished to continue the struggle with the Ch'ing regime. The later one won the battle and the Ch'ing government took it after the debate. What a familiar situation in Taiwan now! The inner part of Taiwan now separates into 2 groups too. One wants to be independent of China and the other wants to be union with China. Don't know which one would win now. But I don't think to be part of China would be great. Since China government can't take good care on their own people now, how can they handle when additional 24 million people join them? But this is only what I think. I don't have the right greater enough to decide that.
The coming era after the Cheng's ruling is the Ch'ing dynasty. But at first the Ch'ing court has a debate about keeping or abandoning the island. The reason to abandon this island is--it was a small island isolated from China adn continued to be a den of pirates, deserters, rebels and criminals fleeing justice. But the other group has its reason to keep the island too. That is--Formosa had abundant resources that could be utilized; and it could provide a buffer zone or shield to southeast China. And as we know, the keeping group won the debate and started its 212 years (1683-1895) ruling. But the Ch'ing took a passive ruling policy on Taiwan. It wasn't engaged in managing Formosa and there was boundary lines established to prevent intermarriage and communications between immigrants and aborigines.
I feel strange all the time when reading the chinese history. The ruling government always thought other races are barbarians and recognized themselves outstanding than others. This maybe true when their lives are better than other races (though still can't name others barbarian...). But when it comes to the modern history it would be ridiculous to think like that. The one who feels inferior express himself arrogantly. That's what I think about China and its people...
The era of global navigation
What experience and history teaches us is that people and governments have never learned anything from history, or acted on principles deduced from it--Georg Wilhelm Friedrich Hegel
Island in The Stream -- a quick case study of Taiwan's complex history, is a book I bought several years ago. The authors arranged the history of Taiwan into 4 chapters. I just finished the first chapter and read several pages of the following chapter. I feel a little sad -- why all the names about this island are given by those people not living and born on this land? But from this book, it provided some evidence to prove Taiwan is not part of the mainland. Anyway, that is not my point.
The attempt we read history is to avoid making the same mistake, especially those has happened in the histories. But as the quote above, we human beings never really learn the lesson the history taught. However, what I can do after reading is to record what I learned. At least, not to let those happen in my life.
In the chapter 1 of this book, i got some statements to think. Those statements are :
... This rapid increase of population strained the food supply. To resolve this, Cheng confiscated all of the land previously possessed by the Dutch East India Company and transferred it to his regime. ... from the segment "Formosa, the Ming Invasion"
What a familiar situation in1945 when the KMT government took Taiwan, colonized by Japan for 50 years. The government did the same thing as the Cheng era did-- to confiscate all the fortune left by Japanese government, and even the civilian property. Though the following empire, the Ch'ing dynasty, did not do the same thing. But can't i say that history shows its black humor to those who didn't take lessons? Otherwise, I can't tell that what the Communist China would do if they get Taiwan. Do something as the Ch'ing court did? or have their own plans? If they want to let Taiwan remain the contemporary situation, we Taiwanese can handle it well now. If they China can't give more better future vision, why do we have to become part of them?
Come back to the following story in this book. Under the ruling of Cheng, the government also devloped a severe tax system, and made the people feel they were no better off than under the Dutch. If I didn't misunderstand, it means the Cheng's government treated these Han people worse than the Dutch "colonizer" did! When we read the hisotry of 'China', we always can find that Chinese government treats their men worse than foreigners. Not mention things long time ago, when it comes to the War of the Resistance Against Japan the KMT government exploded the dam of yellow river and lead to many people died. Even the Communist Part has done the same things -- black food, car, public works and so on-- to 'deal with' their people and tell the foreign countries-- what the China government exports is better than those left in their own country. Therefore, I'm sure not to become a civilian of China would have better treatment from China government and my own country can ensure I have my basic rights.
The paragraphs above are just the records of the thoughts when i read the beginning of this book.
dyc
Island in The Stream -- a quick case study of Taiwan's complex history, is a book I bought several years ago. The authors arranged the history of Taiwan into 4 chapters. I just finished the first chapter and read several pages of the following chapter. I feel a little sad -- why all the names about this island are given by those people not living and born on this land? But from this book, it provided some evidence to prove Taiwan is not part of the mainland. Anyway, that is not my point.
The attempt we read history is to avoid making the same mistake, especially those has happened in the histories. But as the quote above, we human beings never really learn the lesson the history taught. However, what I can do after reading is to record what I learned. At least, not to let those happen in my life.
In the chapter 1 of this book, i got some statements to think. Those statements are :
... This rapid increase of population strained the food supply. To resolve this, Cheng confiscated all of the land previously possessed by the Dutch East India Company and transferred it to his regime. ... from the segment "Formosa, the Ming Invasion"
What a familiar situation in1945 when the KMT government took Taiwan, colonized by Japan for 50 years. The government did the same thing as the Cheng era did-- to confiscate all the fortune left by Japanese government, and even the civilian property. Though the following empire, the Ch'ing dynasty, did not do the same thing. But can't i say that history shows its black humor to those who didn't take lessons? Otherwise, I can't tell that what the Communist China would do if they get Taiwan. Do something as the Ch'ing court did? or have their own plans? If they want to let Taiwan remain the contemporary situation, we Taiwanese can handle it well now. If they China can't give more better future vision, why do we have to become part of them?
Come back to the following story in this book. Under the ruling of Cheng, the government also devloped a severe tax system, and made the people feel they were no better off than under the Dutch. If I didn't misunderstand, it means the Cheng's government treated these Han people worse than the Dutch "colonizer" did! When we read the hisotry of 'China', we always can find that Chinese government treats their men worse than foreigners. Not mention things long time ago, when it comes to the War of the Resistance Against Japan the KMT government exploded the dam of yellow river and lead to many people died. Even the Communist Part has done the same things -- black food, car, public works and so on-- to 'deal with' their people and tell the foreign countries-- what the China government exports is better than those left in their own country. Therefore, I'm sure not to become a civilian of China would have better treatment from China government and my own country can ensure I have my basic rights.
The paragraphs above are just the records of the thoughts when i read the beginning of this book.
dyc
quotes from igoogle
The test of courage comes when we are in the minority.
The test of tolerance comes when we are in the majority.
-- Ralph W. Sockman
today, i read this quote from igoogle (i think the quotes function of igoogle is cool!!). and i think there is still something needs to add and that is in whatever situation, we have to accept the results as long as we participate in games.
when the appeals we asked failed, we have to accept the condition and try to find out why we fail, but not to do something like a spoiled child.
all the time i think why the politicians take their people to demonstrate but do not take them home. why they stir up their people's emotion but don't ease them. these politicians ask their people to do the first statment said (to have courage) but never tell them what kind of rules they should follow.
and i, one of the silence masses, have to accept the test of tolerance. i have to suffer the inconvenience made by those politicans and their followers. when will be the test end? hope it would pass as soon as possible.
dyc
ps. who is Ralph W. Sockman?
Reverend Ralph Washington Sockman (October 1, 1889 – August 29, 1970) was the senior pastor of the United Methodist Christ Church in New York City. He was a famous orator for his NBC radio programme, National Radio Pulpit, which aired from 1928 to 1962. --from wikipedia
2007年9月16日 星期日
軟組織感染及其治療--part 4
嘉義榮民醫院感染科主任 蔡宗宏
肌炎、肌肉膿瘍(Pyomyositis)
肌炎及肌膿瘍可以肇因於外傷或為自發性的。可以是單一病灶或為多發性的。肇因於外傷或自發性的都以金黃色葡萄球菌最多。在台灣還有兩隻細菌要特別注意。一是克雷白氏菌(Klebsiella pneumoniae)，一是沙門氏菌(Salmonella)。前者是台灣糖尿病患的特色。可以發生肝膿瘍合併其它轉移性病灶。偶而單獨出現肝以外其它病灶。此外據筆者觀察，由於台灣肝病特別多，肝的吞噬過濾功能缺陷可能也與這隻細菌的猖獗有關。沙門氏菌是台灣河川地養豬業氾瀾的特產。南台灣尤為猖獗。另外國外槍傷，外傷特別多。受傷的組織容易發生缺血壞死合併厭氧菌感染。有時會發展成氣性壞疽(gas gangrene)細菌以Clostridium屬的為主。Clostridium septicum在國外的文獻中與大腸癌有關。造成肌肉感染後也會形成gasgangrene。不過在台灣這類厭氧菌感染不多。台灣的厭氧菌造成壞疽多發生在糖尿病人下肢的感染。這類感染的處理原則與一般感染相似。除了取得檢體做染色、培養，另外要注意肌肉持續腫脹到一定程度時會造成 compartmentsyndrome。要請外科做fasciotomy減壓以免影響到組織的血流。抗生素的選擇則要根據革蘭氏染色及培養結果來修正 (表五)。另外要注意這些細菌有沒有合併其他部位的感染，要一併處理。常見的並存感染如金黃色葡萄球菌：心內膜炎、骨髓炎；沙門氏菌：骨髓炎；克雷白氏菌：肝膿瘍。
人畜咬傷：
人畜咬傷所造成的問題包括外觀破損(尤其是臉部)、急性細菌性軟組織感染，病毒性傳染病。不同的動物咬傷所感染的微生物不同。常見的致病菌主要來源有二。一、是人體皮膚表面的細菌。如金黃色葡萄球菌、Ａ群鏈球菌。二、是動物口中的常在菌。由於不同的動物口中的細菌略有不同，因此須分別論述。
一、昆蟲咬傷
昆蟲叮咬所造成的局部紅腫大多是一種過敏反應。偶而遇到蜘蛛咬傷會造成較大片的組織壞死，引起繼發性的感染。這類感染大多是由皮膚上的細菌造成。如金黃色葡萄球菌、Ａ群鏈球菌。治療時只要針對這些細菌就可以了。
二、蛇類咬傷
被毒蛇咬傷後可能因為毒液而引發局部的組織破壞及損傷。這類傷口感染的致病菌與蛇類的口中微生物菌叢相同。不過確實的菌種統計資料並不齊全。在美國被嚮尾蛇咬傷的人數最多。因為蛇類吞食其獵物後，往往口中會有獵物的排泄物。因此蛇類口中的微生物常與糞便的菌叢類似。如E.coli、Proteus mirabilis、Bacteroides fragilis。Pseudomonasaeruginosa也看得到。也有一些感染的病例報告與污水中的細菌相關。如 Salmonellaarizonae、Aeromonashydrophila等。有一些蛇類的毒液天生就能殺死厭氧菌以外的其他細菌。所以當這些蛇咬傷後，傷口感染的大多是厭氧菌。因為統計數字不多所以蛇咬傷後的傷口感染還是要做一下染色及培養來決定用那一種抗生素。
三、海中生物螯咬
如果是被水母一類的海中生物螯咬，通常還是以毒素所引起的不適最多。除局部紅腫有時還會有神經麻電感。除非引起大範圍組織損傷，否則感染的機會小。若是淡水魚咬傷，可能引起Aeromanas hydrophila的感染。若是海水魚則以Vibriovulnificus最多。這兩種感染尤其肝臟有問題的人更要小心。
四、鼠咬傷
可造成鼠咬熱。潛伏期約七天。臨床症狀包括發燒、畏寒、頭痛、紅疹、局部淋巴腺腫大、關節炎等。致病菌為念珠狀鏈桿菌(Streptobacillus moniliformis)及小螺旋體(Spirilumminor)。治療藥物為青黴素。
五、猿猴類咬傷
猿猴類咬傷通常會造成較嚴重的組織損傷。細菌的種類由於統計數字不多，故不詳。不過抗生素的選用應當與人所咬傷差別不大。比較特別的是有的猴子會傳染 Herpes simiaevirus給人類。咬傷後不須特別給預防性藥物。如確定感染可給予aciclovir治療。
六、貓狗咬傷
貓狗咬傷須特別注意的有狂犬病，由狂犬病毒引起；貓抓病，由Bartonellahenselae引起。比較特別的細菌有Pasteurella multocida、Capnocytophaga canimorsis、Staphylococcus intermedius及Eikenella corrdens。這些都是貓狗嘴裡常有的細菌。Capnocytophaga canimorsis特別發生在狗咬傷。Penicillin類藥物就有效。但如有被咬的人有肝硬化或脾臟切除可能會發生心內膜炎、腦膿瘍、腦膜炎，甚至死亡。這隻細菌須培養14天且生長較挑易。用巧克力培養基比較容易培養出來。貓、狗咬傷都有可能有Pasteurella屬的細菌感染。 Penicillin同樣有效。貓嘴裡Staphylococcusintermedius特別多。容易被鑑定成 Staphylococcusaureus。Penicillin效果較差。除了這些以外人體皮膚上的Staphyloccusaureus、 Staphylococcusepidermidis及厭氧菌都是咬傷後可能的致病菌。選擇抗生素時也應加以考慮。因為Eikenella及 Pasteurella第一代cephalosporin及penicillinase-resistant penicillin如oxacillin及clinaamycin、erythromycin、aminoglycoside等感受性低，故抗生素的選擇以penicillin類藥物加上beta-lactamas inhibitor為首選。此外也可選用cephamycin類的藥物如cefoxitin及對厭氧菌效果較好的fluoroquinolone類藥物如 levofloxacin等。這類感染如果用clindornycin+gentamicin或cefazolin+gentomicin+ metronidazole這樣的組合並不好。因為會漏掉許多重要的細菌。不過如果染色及培養顯示感染的菌種較單純，根據敏感試驗來選藥也是可以的。
七、人咬傷
人咬傷所引起的感染通常比動物咬傷更為嚴重。不只四肢，包括乳房、乳頭、生殖器、嘴唇顏面部都有可能咬傷。打架時握緊的拳頭被咬傷特別稱做 clenched-fistinjury。一般而言手部的咬傷因為肌腱、筋膜、神經等特別密集且細緻，故咬傷後的感染較嚴重，也不好處理。人的嘴巴所產生的傷口有46％為嗜氧及厭氧菌的混合感染。單純嗜氧或厭氧菌感染各27％。重要的細菌包括草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、Ａ群鏈球菌、 Eikenellacorrodens及厭氧菌。抗生素的選擇與貓狗咬傷相似(表六)。由於clenched-fistinjury常往手臂近端漫延，造成嚴重的感染及日後的功能障礙，因此即使是毫不起眼的傷口也不可等閒視之。
處理人或貓狗的咬傷，首先要詳細評估並記錄是否有穿透到骨頭或關節、肌腿、神經功能如何，以做為日後的參考。傷口應該用大量生理食鹽水沖洗。患肢應抬高。必要時打splint。若咬傷已超過八小時，可能已發生感染。除顏面部怕以後影響外觀外，一般不建議馬上縫合。若有以下情形，建議使用3～5天預防性抗生素禝8小時以內的中到重度傷口，秃可能穿透骨頭或關節，秡手部傷口，稆免疫不全(如肝病，使用類固酵)，税傷口接近人工關節，穃傷口在生殖器官附近。是否給予破傷風或狂犬疫苗則須視個案狀況做決定。
結論
軟組織感染可由輕微的毛囊炎到致命的感染。臨床醫師應對危險的感染表徵有所認識，才不會貽誤治療的時機。同時應了解台灣特有的流行病學，才能對症用藥，給予最好的治療。
肌炎、肌肉膿瘍(Pyomyositis)
肌炎及肌膿瘍可以肇因於外傷或為自發性的。可以是單一病灶或為多發性的。肇因於外傷或自發性的都以金黃色葡萄球菌最多。在台灣還有兩隻細菌要特別注意。一是克雷白氏菌(Klebsiella pneumoniae)，一是沙門氏菌(Salmonella)。前者是台灣糖尿病患的特色。可以發生肝膿瘍合併其它轉移性病灶。偶而單獨出現肝以外其它病灶。此外據筆者觀察，由於台灣肝病特別多，肝的吞噬過濾功能缺陷可能也與這隻細菌的猖獗有關。沙門氏菌是台灣河川地養豬業氾瀾的特產。南台灣尤為猖獗。另外國外槍傷，外傷特別多。受傷的組織容易發生缺血壞死合併厭氧菌感染。有時會發展成氣性壞疽(gas gangrene)細菌以Clostridium屬的為主。Clostridium septicum在國外的文獻中與大腸癌有關。造成肌肉感染後也會形成gasgangrene。不過在台灣這類厭氧菌感染不多。台灣的厭氧菌造成壞疽多發生在糖尿病人下肢的感染。這類感染的處理原則與一般感染相似。除了取得檢體做染色、培養，另外要注意肌肉持續腫脹到一定程度時會造成 compartmentsyndrome。要請外科做fasciotomy減壓以免影響到組織的血流。抗生素的選擇則要根據革蘭氏染色及培養結果來修正 (表五)。另外要注意這些細菌有沒有合併其他部位的感染，要一併處理。常見的並存感染如金黃色葡萄球菌：心內膜炎、骨髓炎；沙門氏菌：骨髓炎；克雷白氏菌：肝膿瘍。
人畜咬傷：
人畜咬傷所造成的問題包括外觀破損(尤其是臉部)、急性細菌性軟組織感染，病毒性傳染病。不同的動物咬傷所感染的微生物不同。常見的致病菌主要來源有二。一、是人體皮膚表面的細菌。如金黃色葡萄球菌、Ａ群鏈球菌。二、是動物口中的常在菌。由於不同的動物口中的細菌略有不同，因此須分別論述。
一、昆蟲咬傷
昆蟲叮咬所造成的局部紅腫大多是一種過敏反應。偶而遇到蜘蛛咬傷會造成較大片的組織壞死，引起繼發性的感染。這類感染大多是由皮膚上的細菌造成。如金黃色葡萄球菌、Ａ群鏈球菌。治療時只要針對這些細菌就可以了。
二、蛇類咬傷
被毒蛇咬傷後可能因為毒液而引發局部的組織破壞及損傷。這類傷口感染的致病菌與蛇類的口中微生物菌叢相同。不過確實的菌種統計資料並不齊全。在美國被嚮尾蛇咬傷的人數最多。因為蛇類吞食其獵物後，往往口中會有獵物的排泄物。因此蛇類口中的微生物常與糞便的菌叢類似。如E.coli、Proteus mirabilis、Bacteroides fragilis。Pseudomonasaeruginosa也看得到。也有一些感染的病例報告與污水中的細菌相關。如 Salmonellaarizonae、Aeromonashydrophila等。有一些蛇類的毒液天生就能殺死厭氧菌以外的其他細菌。所以當這些蛇咬傷後，傷口感染的大多是厭氧菌。因為統計數字不多所以蛇咬傷後的傷口感染還是要做一下染色及培養來決定用那一種抗生素。
三、海中生物螯咬
如果是被水母一類的海中生物螯咬，通常還是以毒素所引起的不適最多。除局部紅腫有時還會有神經麻電感。除非引起大範圍組織損傷，否則感染的機會小。若是淡水魚咬傷，可能引起Aeromanas hydrophila的感染。若是海水魚則以Vibriovulnificus最多。這兩種感染尤其肝臟有問題的人更要小心。
四、鼠咬傷
可造成鼠咬熱。潛伏期約七天。臨床症狀包括發燒、畏寒、頭痛、紅疹、局部淋巴腺腫大、關節炎等。致病菌為念珠狀鏈桿菌(Streptobacillus moniliformis)及小螺旋體(Spirilumminor)。治療藥物為青黴素。
五、猿猴類咬傷
猿猴類咬傷通常會造成較嚴重的組織損傷。細菌的種類由於統計數字不多，故不詳。不過抗生素的選用應當與人所咬傷差別不大。比較特別的是有的猴子會傳染 Herpes simiaevirus給人類。咬傷後不須特別給預防性藥物。如確定感染可給予aciclovir治療。
六、貓狗咬傷
貓狗咬傷須特別注意的有狂犬病，由狂犬病毒引起；貓抓病，由Bartonellahenselae引起。比較特別的細菌有Pasteurella multocida、Capnocytophaga canimorsis、Staphylococcus intermedius及Eikenella corrdens。這些都是貓狗嘴裡常有的細菌。Capnocytophaga canimorsis特別發生在狗咬傷。Penicillin類藥物就有效。但如有被咬的人有肝硬化或脾臟切除可能會發生心內膜炎、腦膿瘍、腦膜炎，甚至死亡。這隻細菌須培養14天且生長較挑易。用巧克力培養基比較容易培養出來。貓、狗咬傷都有可能有Pasteurella屬的細菌感染。 Penicillin同樣有效。貓嘴裡Staphylococcusintermedius特別多。容易被鑑定成 Staphylococcusaureus。Penicillin效果較差。除了這些以外人體皮膚上的Staphyloccusaureus、 Staphylococcusepidermidis及厭氧菌都是咬傷後可能的致病菌。選擇抗生素時也應加以考慮。因為Eikenella及 Pasteurella第一代cephalosporin及penicillinase-resistant penicillin如oxacillin及clinaamycin、erythromycin、aminoglycoside等感受性低，故抗生素的選擇以penicillin類藥物加上beta-lactamas inhibitor為首選。此外也可選用cephamycin類的藥物如cefoxitin及對厭氧菌效果較好的fluoroquinolone類藥物如 levofloxacin等。這類感染如果用clindornycin+gentamicin或cefazolin+gentomicin+ metronidazole這樣的組合並不好。因為會漏掉許多重要的細菌。不過如果染色及培養顯示感染的菌種較單純，根據敏感試驗來選藥也是可以的。
七、人咬傷
人咬傷所引起的感染通常比動物咬傷更為嚴重。不只四肢，包括乳房、乳頭、生殖器、嘴唇顏面部都有可能咬傷。打架時握緊的拳頭被咬傷特別稱做 clenched-fistinjury。一般而言手部的咬傷因為肌腱、筋膜、神經等特別密集且細緻，故咬傷後的感染較嚴重，也不好處理。人的嘴巴所產生的傷口有46％為嗜氧及厭氧菌的混合感染。單純嗜氧或厭氧菌感染各27％。重要的細菌包括草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、Ａ群鏈球菌、 Eikenellacorrodens及厭氧菌。抗生素的選擇與貓狗咬傷相似(表六)。由於clenched-fistinjury常往手臂近端漫延，造成嚴重的感染及日後的功能障礙，因此即使是毫不起眼的傷口也不可等閒視之。
處理人或貓狗的咬傷，首先要詳細評估並記錄是否有穿透到骨頭或關節、肌腿、神經功能如何，以做為日後的參考。傷口應該用大量生理食鹽水沖洗。患肢應抬高。必要時打splint。若咬傷已超過八小時，可能已發生感染。除顏面部怕以後影響外觀外，一般不建議馬上縫合。若有以下情形，建議使用3～5天預防性抗生素禝8小時以內的中到重度傷口，秃可能穿透骨頭或關節，秡手部傷口，稆免疫不全(如肝病，使用類固酵)，税傷口接近人工關節，穃傷口在生殖器官附近。是否給予破傷風或狂犬疫苗則須視個案狀況做決定。
結論
軟組織感染可由輕微的毛囊炎到致命的感染。臨床醫師應對危險的感染表徵有所認識，才不會貽誤治療的時機。同時應了解台灣特有的流行病學，才能對症用藥，給予最好的治療。
軟組織感染及其治療--part 3
嘉義榮民醫院感染科主任 蔡宗宏
壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis)
壞死性筋膜也是軟組織感染的一種，不同於蜂窩組織炎的是臨床病程快速而嚴重。致病細菌種類特殊。會造成壞死性筋膜炎的細菌分為兩群。一是Ａ群鍵球菌(Streptococcuspyogenes)。也就是俗稱的噬肉菌。其二是厭氧菌及腸內菌為主的混合性感染。若要再分出一類的話前面所提到的創傷弧菌及嗜水產氣單胞菌也可能形成壞死性筋膜炎。臨床上若有禝嚴重的疼痛，秃全身性的敗血症候，秡水泡產生，稆皮膚壞死、瘀黑，税組織間有氣體產生穃極度的水腫，穐病程進展快速，都要考慮皮膚以下的的筋膜甚至肌肉已受侵犯。Ａ群鏈球菌的侵犯以下肢為主；混合性的感染多來自肛門附近可造成俗稱的 Fournier'sgangrene。由於其病程進展快速且死亡率高，處理尤須迅速。最重要的要禝快速確立「壞死性筋膜炎」的診斷，秃快速確立致病菌種類並選擇正確的抗生素，秡必要時安排ＣＴ或MRI確定病灶範圍，以供外科醫師參考，稆適時的外科手術介入。壞死筋膜炎的疾病進行是很快的。有時早上病灶才剛出現在足背，下午已經漫延至腹肢溝。因此不論是內外科治療首重在及時。當病患出現上述所說的症狀，可迅速安排影像學檢查。若影像學顯示筋膜發炎，肌肉腫漲，應可確定診斷無誤。若影響檢查無法確定，可請外科醫師做一小切口(window)至筋膜處。有經驗的外科醫師可憑肉眼觀察筋膜、肌肉的外觀即可診斷。若仍無法診斷，可於切口處做一個筋膜(fascia)的冷凍切片做快速診斷，或於切口抽取滲液做革蘭氏染色，看看是否有細菌。應注意的是壞死性筋膜炎的病程極快。第一次檢查沒有問題並不表示病人不會發展到壞死性筋膜炎。還須密切追蹤，隨時請外科醫師來追蹤。第二個重點是要確定致病茵以決定該用何種抗生素。細菌培養往往要三、四天以上才有結果，緩不濟急。因此革蘭氏染色是最重要的。肛門口週圍的感染比較沒有問題，大多是混合感染。染色可看到各式各樣的細菌。偶而會混淆的是臀部靠肛門處，偶而會有較大的furuncle或carbuncle。大多是金黃色葡萄球菌。下肢的感染就要仔細分別。若是革蘭色陽性球菌就是Ａ群鏈球菌；革蘭氏陰性略帶弧狀就是創傷弧菌或產氣單胞菌。兩者抗生素選擇截然不同(表四)。不論是那一種類的壞死性筋膜炎外科手術部都極為重要。初步的手術為筋膜切開術(fasciotomy)及清創。若疾病的漫延太快。逼近於軀幹部位，且抗生素加上多次的筋膜切開術仍無法扼止。應該當機立斷，斬草除根做截肢手術。因為一旦漫延至軀幹部位，表示再做筋膜切開效果也一樣不好。而且到達驅幹後，勢必不可能再做截肢的手術。常常碰到的情況是家屬因為疾病事發突然，且進展太快以致無法接受截肢的事實。到最後勉強同意截肢時，已經為時已晚，不僅肢體不保，連命都沒了。所以遇到這種病人，一定要事先預告這些可能。並且要非常密切的追蹤，掌握開刀的時機。在疾病的初期有時一天必須數次的清創才夠。除了手術以外，支持性的療法也關係病患的存亡。給予足夠的水分、升壓劑、良好的呼吸照護才能讓病人撐過手術及急性期。此外也有人嚐試使用高壓氧輔助治療。不過療效如何仍待進一步評估。
另一個值得討論的是關於Ａ群鏈球菌感染時抗生素的選擇。前面提過Ａ群鏈球菌造成蜂窩組織炎時，首選藥物是penicillin。不過當它造成壞死性筋膜炎時，我們首選的藥物則是clindamycin。必要時可加上penicillin。一般在嚴重的感染時應該優先選用殺菌性的抗生素。在這裡為什麼我們捨 penicillin而以抑菌性的clindamycin為首選呢？原因有幾個禝動物實驗顯示clindamycin對此類感染效果良好秃當細菌量多時，有許多的細菌處在生長滯留期(stationaryphase)。這時penicillin賴以作用的盤尼西林結合蛋白(penicillin bindingprotein)就不會被細菌所表現出來(notexpressed)。因此penicillin對這些細菌就失去了作用，秡Ａ群鏈球菌賴以致病的外毒素(exotoxin)及M-protein等酵素的合成會被clindamycin所抑制，稆clindamycin半哀期較長，税 clindamycin有抑制單核球(mononuclearcell)產生細胞介質(cytokine)的作用因此clindamycin對這樣的感染就成為首選。。儘管如此，大部分的Ａ群鏈球菌對penicillin依然是相當敏感，且有一些細菌仍處外在分裂期。實驗數據也顯示儘管 clindamycin或penicillin一個是抑菌性，一個是殺菌性，但在我們使用的濃度下並沒有產生頡抗作用(antagonism)。因此嚴重的病人可以clindamycin加上penicillin兩者併用。
壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis)
壞死性筋膜也是軟組織感染的一種，不同於蜂窩組織炎的是臨床病程快速而嚴重。致病細菌種類特殊。會造成壞死性筋膜炎的細菌分為兩群。一是Ａ群鍵球菌(Streptococcuspyogenes)。也就是俗稱的噬肉菌。其二是厭氧菌及腸內菌為主的混合性感染。若要再分出一類的話前面所提到的創傷弧菌及嗜水產氣單胞菌也可能形成壞死性筋膜炎。臨床上若有禝嚴重的疼痛，秃全身性的敗血症候，秡水泡產生，稆皮膚壞死、瘀黑，税組織間有氣體產生穃極度的水腫，穐病程進展快速，都要考慮皮膚以下的的筋膜甚至肌肉已受侵犯。Ａ群鏈球菌的侵犯以下肢為主；混合性的感染多來自肛門附近可造成俗稱的 Fournier'sgangrene。由於其病程進展快速且死亡率高，處理尤須迅速。最重要的要禝快速確立「壞死性筋膜炎」的診斷，秃快速確立致病菌種類並選擇正確的抗生素，秡必要時安排ＣＴ或MRI確定病灶範圍，以供外科醫師參考，稆適時的外科手術介入。壞死筋膜炎的疾病進行是很快的。有時早上病灶才剛出現在足背，下午已經漫延至腹肢溝。因此不論是內外科治療首重在及時。當病患出現上述所說的症狀，可迅速安排影像學檢查。若影像學顯示筋膜發炎，肌肉腫漲，應可確定診斷無誤。若影響檢查無法確定，可請外科醫師做一小切口(window)至筋膜處。有經驗的外科醫師可憑肉眼觀察筋膜、肌肉的外觀即可診斷。若仍無法診斷，可於切口處做一個筋膜(fascia)的冷凍切片做快速診斷，或於切口抽取滲液做革蘭氏染色，看看是否有細菌。應注意的是壞死性筋膜炎的病程極快。第一次檢查沒有問題並不表示病人不會發展到壞死性筋膜炎。還須密切追蹤，隨時請外科醫師來追蹤。第二個重點是要確定致病茵以決定該用何種抗生素。細菌培養往往要三、四天以上才有結果，緩不濟急。因此革蘭氏染色是最重要的。肛門口週圍的感染比較沒有問題，大多是混合感染。染色可看到各式各樣的細菌。偶而會混淆的是臀部靠肛門處，偶而會有較大的furuncle或carbuncle。大多是金黃色葡萄球菌。下肢的感染就要仔細分別。若是革蘭色陽性球菌就是Ａ群鏈球菌；革蘭氏陰性略帶弧狀就是創傷弧菌或產氣單胞菌。兩者抗生素選擇截然不同(表四)。不論是那一種類的壞死性筋膜炎外科手術部都極為重要。初步的手術為筋膜切開術(fasciotomy)及清創。若疾病的漫延太快。逼近於軀幹部位，且抗生素加上多次的筋膜切開術仍無法扼止。應該當機立斷，斬草除根做截肢手術。因為一旦漫延至軀幹部位，表示再做筋膜切開效果也一樣不好。而且到達驅幹後，勢必不可能再做截肢的手術。常常碰到的情況是家屬因為疾病事發突然，且進展太快以致無法接受截肢的事實。到最後勉強同意截肢時，已經為時已晚，不僅肢體不保，連命都沒了。所以遇到這種病人，一定要事先預告這些可能。並且要非常密切的追蹤，掌握開刀的時機。在疾病的初期有時一天必須數次的清創才夠。除了手術以外，支持性的療法也關係病患的存亡。給予足夠的水分、升壓劑、良好的呼吸照護才能讓病人撐過手術及急性期。此外也有人嚐試使用高壓氧輔助治療。不過療效如何仍待進一步評估。
另一個值得討論的是關於Ａ群鏈球菌感染時抗生素的選擇。前面提過Ａ群鏈球菌造成蜂窩組織炎時，首選藥物是penicillin。不過當它造成壞死性筋膜炎時，我們首選的藥物則是clindamycin。必要時可加上penicillin。一般在嚴重的感染時應該優先選用殺菌性的抗生素。在這裡為什麼我們捨 penicillin而以抑菌性的clindamycin為首選呢？原因有幾個禝動物實驗顯示clindamycin對此類感染效果良好秃當細菌量多時，有許多的細菌處在生長滯留期(stationaryphase)。這時penicillin賴以作用的盤尼西林結合蛋白(penicillin bindingprotein)就不會被細菌所表現出來(notexpressed)。因此penicillin對這些細菌就失去了作用，秡Ａ群鏈球菌賴以致病的外毒素(exotoxin)及M-protein等酵素的合成會被clindamycin所抑制，稆clindamycin半哀期較長，税 clindamycin有抑制單核球(mononuclearcell)產生細胞介質(cytokine)的作用因此clindamycin對這樣的感染就成為首選。。儘管如此，大部分的Ａ群鏈球菌對penicillin依然是相當敏感，且有一些細菌仍處外在分裂期。實驗數據也顯示儘管 clindamycin或penicillin一個是抑菌性，一個是殺菌性，但在我們使用的濃度下並沒有產生頡抗作用(antagonism)。因此嚴重的病人可以clindamycin加上penicillin兩者併用。
軟組織感染及其治療--part 2
嘉義榮民醫院感染科主任 蔡宗宏
丹毒／蜂窩組織炎
丹毒是指較表淺的皮膚感染。邊緣較清楚。若侵犯的範圍達到皮下組織，邊緣較不清楚，腫脹較厲害，就是蜂窩組織炎了。兩者可能伴隨不等程度的全身症狀。包括發燒，倦怠等。感染的致病菌常見的是Ａ群鏈球菌及金黃色葡萄球菌。其它常見的還有流行性感冒嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)、海洋創傷弧菌(Vibriovulnificus)、嗜水產氣單胞菌(Aeromonas hydrophila)、豬類丹毒桿菌(Erysipelothrixrhusiopathiae)。每一種細茵感染都有其特殊的臨床表現。會得到那一種細菌感染也和宿主本身特定的危險因子有關。由Ａ群鏈球菌和金黃色葡萄球菌所引起的蜂窩組織炎大多發生在下肢。病患可能某些罹病的危險因子。最常見的是香港腳，下肢微循環有障礙者如靜脈曲張(俗稱浮腳筋)，手術後淋巴回流阻塞(常見於骨盆腔手術)。心臟血管繞道手術若採用下枝靜脈，則該側亦容易發生蜂窩組織炎。糖尿病患者由於抵抗力較，且常合併下肢神經，血管病變，故常由足部傷口引起感染。一般而言比較表淺的，邊緣較清楚而發紅，發亮的丹毒或蜂窩組織炎較可能是Ａ群鏈球菌；比較深部，發紅較不明顯，邊緣不清楚的比較像金黃色葡萄球菌。
另外Ａ群鏈球菌有一個特色是容易延淋巴腺上到腹股溝。所以可以由足病灶看到一條紅色的帶狀皮膚病灶延著下肢的內側直達腹股溝附近皮且在腹股溝靠近大腿處可以摸到腫痛的淋巴節。至於金黃色葡萄球菌則比較容易侷限在一個地方，可能會形成膿瘍，而在皮下形成可用手觸摸到的硬塊。從罹病的危險因子來看，如果是因為足癬或循環不良所引起比較容易造成Ａ群鏈球菌感染；反之如果因為有挫傷、擦傷等傷口引起，則須考慮金黃色葡萄球菌。此外有的病患會在蜂窩組織炎的病灶產生水泡，甚至膿泡。有人說說這是金黃色葡萄球菌所特有。不過依筆者本祁號的經驗來說，兩者都有可能，只能靠染色及培養或參酌其它症狀來判斷。有時這些膿泡裡未必能找到細菌，可能只是一個發炎或感染後的免疫反應而已。以上所說的只是一般性的原則，並非一成不變。當臨床的症狀無法很清楚的分別是那一種細菌感染時，應該儘可能取得檢體做個染色。如果還是無法分別，則抗生素的選擇應該含蓋金黃色葡萄球菌。除了下肢以外，其它的部位常發生軟組織感染的還包括臉部危險三角，可能發生金黃色葡萄球感染。若腋下曾接受淋巴節摘除手術(如乳房癌)，則上肢容易發生淋巴回流受阻，也極度容易併發蜂窩組織炎。有皮膚病變的地方，如異位性皮膚炎，發生感染的機會也高，金黃色葡萄球菌是主要的細菌。骨盆腔動過大手術的病患(如子宮頸癌、攝護腺癌)容易在恥骨以上的小腹及大腿內上側的皮膚發生感染。這種感染細菌也會稍有不同。有時是Ｂ群或Ｃ群鏈球菌，有時是大腸桿菌，因此抗生素的選擇要含蓋較廣的範圍。糖尿病的病患或者有週邊動脈血管阻塞性疾病者(PAOO)，由於循環的障礙常會有混合感染，造成壞疽。由於其臨床表現較特殊，與一般蜂窩組織炎很容易分別，我們將專章描述。流行性感冒嗜血桿菌是兒童常見的感染。尤以兩歲以下兒童為最(一說六歲)。因為這樣的小小孩尚未發展出足夠的免疫力，抗體的產生不足。這個年紀所發生的感染也多是所謂的type B的嗜血桿菌。除了軟組織感染，也可能造成腦膜炎、關節炎等。感染的部位常發生在臉部或眼框周圍。有時由鼻竇炎而來。它的顏色呈紅色到淡紫色之間。有時會被誤以為是瘀青。少數發生在下肢者，必須仔細檢查是否有化膿性關節的可能。在台灣還有兩個很特別的細菌：創傷弧菌及產氣單胞菌。這兩隻細菌都與水有關，也和肝硬化及肝病患者有密切關係。創傷弧菌喜生長於海水中，而產氣單胞菌在淡海水中都有。一方面由於台灣氣候溫和、四面環海；另一方面由於肝病是我們的國病，所以案例特別多。兩者都喜歡生長溫暖的水裡。因此，到了夏季這種病患就會多起來。在國外許多的創傷弧菌感染是由於食用生蠔所引起。因此我們到法國餐廳用餐時，常會看到門口有一塊牌子，警告肝硬化者不要食用生蠔。這兩隻細胞感染途徑有二。第一種是由皮膚進入。肝硬化的病人如果有到海邊去玩，就有可能發病。巨觀上皮膚未必要有明顯的破皮或傷口。由這個途徑所引發的多發生在一側。另一種途徑是由口進入。經由這個途徑進入的，就有可能有多處的感染病灶同時存在。有時上、下肢、軀幹部同時有紅腫，化膿或出血性的巨泡存在(hemorrhagic bullae)。事實上，產氣單胞菌本耳就可能引起健康人的感染性腹瀉。肝硬化的人，可能肝臟的吞噬細胞及過濾病菌的功能太差，所以腸子裡的細茵就跑到了身體裡面。由於這兩種細菌多發生在肝硬化或其它免疫陷病人身上，因此臨床的表現特別嚴重。常常會發展成壞死性的筋膜炎。又因為抗生素的選擇與前面所提金黃色葡萄球菌或Ａ群鏈球菌截然不同(表三)。而且常須輔以手術治療(fasciotomy)。因此快速的診斷致病菌的種類甚為重要。除了血液培養外，任何的膿瘍、出性血水泡或手術切開取得的滲液、檢體一定要做染色及培養，以做為初步的治療的參考。在顯微鏡底下兩者的革蘭氏染色都呈現革蘭氏陰性略帶彎曲或弧狀的桿菌，不難分辨。
至於豬類丹毒桿菌，在台灣並不常見，可能遇它的全身症狀並不嚴重，所以許多病人並不見得會求醫。由於這種感染與豬和魚類有密切相關，所以容易得到感染的人包括養豬人家、奢宰人員、賣豬肉商、補魚、賣魚者，還有就是處理該類料理的家庭主婦及料理人員。臨床上常發生在手上。呈現紫色的(violaceous) 邊緣清楚，腫起的病灶。病人常描述病灶有嚴重的疼痛，有燒灼、癢的抽痛感(throbbing)。若未治療3～4週後也會自動緩解。僅10％的病人會有輕微的發燒。這可能就是台灣較少見到這類疾病的統計數字的原因。值得注意的是，這種細茵偶而會造成細茵性心內膜炎，所以若含併有全身性症狀如發燒、倦怠或出現心內膜炎的表徵，應該再做進一步檢查。
除了以上所提一般的臨床表現以外，有兩點必須特別提出。第一是，早期的一些外科醫師，喜歡將蜂窩組織炎清創後再補皮。特別是一些水泡、滲液、結痂較嚴重的病患。依筆者的痛苦經驗，經過這些手術的病患常變成下面所要提「復發性蜂窩組織炎」的患者。這也是感染科醫生手上少數的慢性病患其中的一種。這些補皮的部位不僅無法替代正常皮膚，還容易復發感染。有的還常有麻、痛、腫，膚色變黑的現象。因此我個人以為這種感染除了化膿必須切開以外，最好不要動到正常的皮膚。痂皮、滲液、水泡只好好好換藥，時間一到新長出的皮膚自然會取代這些外觀難看但無礙的病變。第二點要提的是，很多病患會經歷第二、第三或更多次以上的復發。這些大多是Ａ群鏈球菌引起。大多數有血管、淋巴的障礙，或曾經受過外傷(如骨折)或手術(補皮)。這樣的病人目前並沒有很好的治療方式。筆者以前在高雄榮總時，科內的王任賢醫師(現任為中國醫藥學院附設醫院感染科主任)曾經統計了開院以來的幾百個此類病列。當時的預防方式是每四週給病人一百二十萬單位的benzathinepenicillin肌肉注射。統計的結果顯示，找不到潛在因素者使用預防性抗生素有明顯改善；有潛在致病因素者則無統計差異。這些有潛在因素者可能須用到兩百四十萬單位，或把注射時間縮短到每兩週一次。除了下肢的蜂窩組織炎，也有婦產科醫生曾用 benzathinepenicillin來預防婦科手術後發生的復發性蜂窩組織炎。也得到不錯的效果。除了benzathinePenicillin以外也有人用紅黴素(erythromycin)來做預防。不過因為erythromycin半衰期太短須要天天服藥，相當不便。現在有了較長效的巨甘類藥物(macrolide)如azithromycin，使用起來會更方便。可能每個月只要服用幾天就夠了。不過這樣的使用法目前病例數還不夠多。須要再累積更多的經驗才能確定其療效及使用方式。
丹毒／蜂窩組織炎
丹毒是指較表淺的皮膚感染。邊緣較清楚。若侵犯的範圍達到皮下組織，邊緣較不清楚，腫脹較厲害，就是蜂窩組織炎了。兩者可能伴隨不等程度的全身症狀。包括發燒，倦怠等。感染的致病菌常見的是Ａ群鏈球菌及金黃色葡萄球菌。其它常見的還有流行性感冒嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)、海洋創傷弧菌(Vibriovulnificus)、嗜水產氣單胞菌(Aeromonas hydrophila)、豬類丹毒桿菌(Erysipelothrixrhusiopathiae)。每一種細茵感染都有其特殊的臨床表現。會得到那一種細菌感染也和宿主本身特定的危險因子有關。由Ａ群鏈球菌和金黃色葡萄球菌所引起的蜂窩組織炎大多發生在下肢。病患可能某些罹病的危險因子。最常見的是香港腳，下肢微循環有障礙者如靜脈曲張(俗稱浮腳筋)，手術後淋巴回流阻塞(常見於骨盆腔手術)。心臟血管繞道手術若採用下枝靜脈，則該側亦容易發生蜂窩組織炎。糖尿病患者由於抵抗力較，且常合併下肢神經，血管病變，故常由足部傷口引起感染。一般而言比較表淺的，邊緣較清楚而發紅，發亮的丹毒或蜂窩組織炎較可能是Ａ群鏈球菌；比較深部，發紅較不明顯，邊緣不清楚的比較像金黃色葡萄球菌。
另外Ａ群鏈球菌有一個特色是容易延淋巴腺上到腹股溝。所以可以由足病灶看到一條紅色的帶狀皮膚病灶延著下肢的內側直達腹股溝附近皮且在腹股溝靠近大腿處可以摸到腫痛的淋巴節。至於金黃色葡萄球菌則比較容易侷限在一個地方，可能會形成膿瘍，而在皮下形成可用手觸摸到的硬塊。從罹病的危險因子來看，如果是因為足癬或循環不良所引起比較容易造成Ａ群鏈球菌感染；反之如果因為有挫傷、擦傷等傷口引起，則須考慮金黃色葡萄球菌。此外有的病患會在蜂窩組織炎的病灶產生水泡，甚至膿泡。有人說說這是金黃色葡萄球菌所特有。不過依筆者本祁號的經驗來說，兩者都有可能，只能靠染色及培養或參酌其它症狀來判斷。有時這些膿泡裡未必能找到細菌，可能只是一個發炎或感染後的免疫反應而已。以上所說的只是一般性的原則，並非一成不變。當臨床的症狀無法很清楚的分別是那一種細菌感染時，應該儘可能取得檢體做個染色。如果還是無法分別，則抗生素的選擇應該含蓋金黃色葡萄球菌。除了下肢以外，其它的部位常發生軟組織感染的還包括臉部危險三角，可能發生金黃色葡萄球感染。若腋下曾接受淋巴節摘除手術(如乳房癌)，則上肢容易發生淋巴回流受阻，也極度容易併發蜂窩組織炎。有皮膚病變的地方，如異位性皮膚炎，發生感染的機會也高，金黃色葡萄球菌是主要的細菌。骨盆腔動過大手術的病患(如子宮頸癌、攝護腺癌)容易在恥骨以上的小腹及大腿內上側的皮膚發生感染。這種感染細菌也會稍有不同。有時是Ｂ群或Ｃ群鏈球菌，有時是大腸桿菌，因此抗生素的選擇要含蓋較廣的範圍。糖尿病的病患或者有週邊動脈血管阻塞性疾病者(PAOO)，由於循環的障礙常會有混合感染，造成壞疽。由於其臨床表現較特殊，與一般蜂窩組織炎很容易分別，我們將專章描述。流行性感冒嗜血桿菌是兒童常見的感染。尤以兩歲以下兒童為最(一說六歲)。因為這樣的小小孩尚未發展出足夠的免疫力，抗體的產生不足。這個年紀所發生的感染也多是所謂的type B的嗜血桿菌。除了軟組織感染，也可能造成腦膜炎、關節炎等。感染的部位常發生在臉部或眼框周圍。有時由鼻竇炎而來。它的顏色呈紅色到淡紫色之間。有時會被誤以為是瘀青。少數發生在下肢者，必須仔細檢查是否有化膿性關節的可能。在台灣還有兩個很特別的細菌：創傷弧菌及產氣單胞菌。這兩隻細菌都與水有關，也和肝硬化及肝病患者有密切關係。創傷弧菌喜生長於海水中，而產氣單胞菌在淡海水中都有。一方面由於台灣氣候溫和、四面環海；另一方面由於肝病是我們的國病，所以案例特別多。兩者都喜歡生長溫暖的水裡。因此，到了夏季這種病患就會多起來。在國外許多的創傷弧菌感染是由於食用生蠔所引起。因此我們到法國餐廳用餐時，常會看到門口有一塊牌子，警告肝硬化者不要食用生蠔。這兩隻細胞感染途徑有二。第一種是由皮膚進入。肝硬化的病人如果有到海邊去玩，就有可能發病。巨觀上皮膚未必要有明顯的破皮或傷口。由這個途徑所引發的多發生在一側。另一種途徑是由口進入。經由這個途徑進入的，就有可能有多處的感染病灶同時存在。有時上、下肢、軀幹部同時有紅腫，化膿或出血性的巨泡存在(hemorrhagic bullae)。事實上，產氣單胞菌本耳就可能引起健康人的感染性腹瀉。肝硬化的人，可能肝臟的吞噬細胞及過濾病菌的功能太差，所以腸子裡的細茵就跑到了身體裡面。由於這兩種細菌多發生在肝硬化或其它免疫陷病人身上，因此臨床的表現特別嚴重。常常會發展成壞死性的筋膜炎。又因為抗生素的選擇與前面所提金黃色葡萄球菌或Ａ群鏈球菌截然不同(表三)。而且常須輔以手術治療(fasciotomy)。因此快速的診斷致病菌的種類甚為重要。除了血液培養外，任何的膿瘍、出性血水泡或手術切開取得的滲液、檢體一定要做染色及培養，以做為初步的治療的參考。在顯微鏡底下兩者的革蘭氏染色都呈現革蘭氏陰性略帶彎曲或弧狀的桿菌，不難分辨。
至於豬類丹毒桿菌，在台灣並不常見，可能遇它的全身症狀並不嚴重，所以許多病人並不見得會求醫。由於這種感染與豬和魚類有密切相關，所以容易得到感染的人包括養豬人家、奢宰人員、賣豬肉商、補魚、賣魚者，還有就是處理該類料理的家庭主婦及料理人員。臨床上常發生在手上。呈現紫色的(violaceous) 邊緣清楚，腫起的病灶。病人常描述病灶有嚴重的疼痛，有燒灼、癢的抽痛感(throbbing)。若未治療3～4週後也會自動緩解。僅10％的病人會有輕微的發燒。這可能就是台灣較少見到這類疾病的統計數字的原因。值得注意的是，這種細茵偶而會造成細茵性心內膜炎，所以若含併有全身性症狀如發燒、倦怠或出現心內膜炎的表徵，應該再做進一步檢查。
除了以上所提一般的臨床表現以外，有兩點必須特別提出。第一是，早期的一些外科醫師，喜歡將蜂窩組織炎清創後再補皮。特別是一些水泡、滲液、結痂較嚴重的病患。依筆者的痛苦經驗，經過這些手術的病患常變成下面所要提「復發性蜂窩組織炎」的患者。這也是感染科醫生手上少數的慢性病患其中的一種。這些補皮的部位不僅無法替代正常皮膚，還容易復發感染。有的還常有麻、痛、腫，膚色變黑的現象。因此我個人以為這種感染除了化膿必須切開以外，最好不要動到正常的皮膚。痂皮、滲液、水泡只好好好換藥，時間一到新長出的皮膚自然會取代這些外觀難看但無礙的病變。第二點要提的是，很多病患會經歷第二、第三或更多次以上的復發。這些大多是Ａ群鏈球菌引起。大多數有血管、淋巴的障礙，或曾經受過外傷(如骨折)或手術(補皮)。這樣的病人目前並沒有很好的治療方式。筆者以前在高雄榮總時，科內的王任賢醫師(現任為中國醫藥學院附設醫院感染科主任)曾經統計了開院以來的幾百個此類病列。當時的預防方式是每四週給病人一百二十萬單位的benzathinepenicillin肌肉注射。統計的結果顯示，找不到潛在因素者使用預防性抗生素有明顯改善；有潛在致病因素者則無統計差異。這些有潛在因素者可能須用到兩百四十萬單位，或把注射時間縮短到每兩週一次。除了下肢的蜂窩組織炎，也有婦產科醫生曾用 benzathinepenicillin來預防婦科手術後發生的復發性蜂窩組織炎。也得到不錯的效果。除了benzathinePenicillin以外也有人用紅黴素(erythromycin)來做預防。不過因為erythromycin半衰期太短須要天天服藥，相當不便。現在有了較長效的巨甘類藥物(macrolide)如azithromycin，使用起來會更方便。可能每個月只要服用幾天就夠了。不過這樣的使用法目前病例數還不夠多。須要再累積更多的經驗才能確定其療效及使用方式。
軟組織感染及其治療--part 1
軟組織感染及其治療
嘉義榮民醫院感染科主任 蔡宗宏
軟組織感染包括皮膚、皮膚組織、肌肉，皮膚附屬器(如毛囊、汗腺)等感染。由於表淺的皮膚感染如體癬、足癬、帶狀泡疹，青春痘等多屬於皮膚科的範疇。因此在此篇中我們將討論較屬於感染科的部份，也是比較深層的感染。也將討論一下如何來治療。
軟組織的感染如果依照臨床症候來分類，可能對於臨床醫師而言較容易切入。因此我在這裡要把這類感染由淺到深分成臨床常見的幾大類來加以論述。討論的主軸將以常見致病菌，抗生素的選擇，其它輔助治療及注意事項等為主。
膿痂疹(Impetigo)
膿痂疹是兒童常見的一種表淺皮膚化膿性感染。也常發生在一些衛生習慣較差的人身上(如流浪漢)。可分為non-bullous(非水泡性)及 bullous(水泡性)兩種。水泡型的膿痂疹是金黃色葡萄球菌感染的特徵。非水泡型的膿痂疹可以由金黃色葡萄球菌單獨引起，也可同時存在金黃色性葡萄菌或Ａ群鏈球菌。少數由Ａ群鏈球菌引起。處理方式可先局部用清毒劑清洗傷口後，塗抹含抗生素之軟膏。可使用含bacitracin或mupirocin (bactroban)之藥膏。若效果不佳可佐以口服抗生素。Ａ群鏈球菌感染者可給予ampicillin。若有金黃色葡萄球菌感染可選用第一代頭孢芽茵素或oxacillin口服(表一)。避免搔抓傷及污染是很重要的。
癤及癰(Furuncle/Carbuncle)
癤與癰都是毛囊的深部化膿性感染。不同的是癤是單一的毛囊感染，而癰是數個鄰近的毛囊感染。常發生的部位包括頸部、腋下、腹部溝、臀部、大腿。簡單的癤及癰感染有時把膿擠出，局部塗以殺菌劑或抗生素藥膏就夠了。拌有周圍的蜂窩組織炎及發燒、畏寒等症狀時，除了引流外，可能要使用口服或注射抗生素。化膿不嚴重時，可令病患每天多次自己用手擠出膿液，做為引流的方式。化膿較嚴重的要做切開引流。與後面要提的蜂窩織炎相同的是，很少有情況是須要把整個發炎組織移除的。嚴重的病例大多也只要切開就足夠了。常見的致病菌是金黃色葡萄球菌。可使用局部殺菌劑、抗生素。嚴重的用口服或靜脈注射(表二)。
復發性的癤(Recurrent Purunculosis)
通常癤及癰都是偶發性的，單一部位的。有一些人較一般人較常發生這類感染。這些人可能是由於局部的因素或免疫力較差。局部因素包括衛生習慣不佳、肥胖、多汗，局部皮膚容易磨擦、壓瘡等。全身性的易致病因素包括：營養不良、糖尿病、血液透析病患。藥物濫用者，血液科的癌症。有些健康的人並沒有這些疾病，但是身上老是會復發這類膿瘡。有研究顯示這些人的白血球可能在某些功能上的缺陷。可能是chemotaxis(趨氏性)、phagocytosis(吞噬功能)或superoxidegeneration的功能缺陷造成的。有一篇研究指出血中鐵離子濃度較低造成hypoferraemia時會造成白血球功能低下，形成這類感染。有的研究則指出形成這類感染的金黃色葡萄球菌lipase或sphingomylinase(beta-hemolysin)的酵素產量較高，活性較強。治療這種感染可分幾個層次。第一、要治療現有的感染。治療的方式與一般癤的感染治療方式相同。第二，消除金黃色葡萄球菌 colonization(移生)狀態。總括而言，人口中約有1/4會長期移生金黃色葡萄球菌。1/4不曾移生。而1/2會短暫移生。最常移生此菌的部位是鼻孔。其次是肛門、會陰周圍。消除移生可於鼻孔塗抹黏膜部位專用的mupirocin藥膏。也可口服clindamycin、TMP-SMX、 dicloxacillin。第三個層面，可增強白血球的吞噬功能。最常被用到的是維他命Ｃ，一天500mg～1gm。bestadin(一種免疫調節劑)也曾被使用。有一篇報告曾使用interferron-gamma來治療愛滋病人的復發性癤感染。必須注意的是這類的研究報告目前數量很少。必須累積更大量的證據，才能確立這些理論及治療的正當性。有些檢查及治療，如白血球的功能評估、interferron(干抗素)的臨床使用並不實際。我自己的做法是先治療現存的感染，並篩檢鼻腔是否移生。若有移生可給予mupirocin藥膏一週。以目前約10例的經驗來看，每一例都有鼻腔移生現象。給予 mupirocin後僅一例再復發。復發後可考慮給予口服抗生素來剷除移生狀態或給予vitaminC並檢查serumiron及ferritin。至於是否一開始就口服抗生素或兩者並用，或者一開始就同時塗抹mupirocin於會陰部，筆者本身體經驗不多，這類的報告也不多。
嘉義榮民醫院感染科主任 蔡宗宏
軟組織感染包括皮膚、皮膚組織、肌肉，皮膚附屬器(如毛囊、汗腺)等感染。由於表淺的皮膚感染如體癬、足癬、帶狀泡疹，青春痘等多屬於皮膚科的範疇。因此在此篇中我們將討論較屬於感染科的部份，也是比較深層的感染。也將討論一下如何來治療。
軟組織的感染如果依照臨床症候來分類，可能對於臨床醫師而言較容易切入。因此我在這裡要把這類感染由淺到深分成臨床常見的幾大類來加以論述。討論的主軸將以常見致病菌，抗生素的選擇，其它輔助治療及注意事項等為主。
膿痂疹(Impetigo)
膿痂疹是兒童常見的一種表淺皮膚化膿性感染。也常發生在一些衛生習慣較差的人身上(如流浪漢)。可分為non-bullous(非水泡性)及 bullous(水泡性)兩種。水泡型的膿痂疹是金黃色葡萄球菌感染的特徵。非水泡型的膿痂疹可以由金黃色葡萄球菌單獨引起，也可同時存在金黃色性葡萄菌或Ａ群鏈球菌。少數由Ａ群鏈球菌引起。處理方式可先局部用清毒劑清洗傷口後，塗抹含抗生素之軟膏。可使用含bacitracin或mupirocin (bactroban)之藥膏。若效果不佳可佐以口服抗生素。Ａ群鏈球菌感染者可給予ampicillin。若有金黃色葡萄球菌感染可選用第一代頭孢芽茵素或oxacillin口服(表一)。避免搔抓傷及污染是很重要的。
癤及癰(Furuncle/Carbuncle)
癤與癰都是毛囊的深部化膿性感染。不同的是癤是單一的毛囊感染，而癰是數個鄰近的毛囊感染。常發生的部位包括頸部、腋下、腹部溝、臀部、大腿。簡單的癤及癰感染有時把膿擠出，局部塗以殺菌劑或抗生素藥膏就夠了。拌有周圍的蜂窩組織炎及發燒、畏寒等症狀時，除了引流外，可能要使用口服或注射抗生素。化膿不嚴重時，可令病患每天多次自己用手擠出膿液，做為引流的方式。化膿較嚴重的要做切開引流。與後面要提的蜂窩織炎相同的是，很少有情況是須要把整個發炎組織移除的。嚴重的病例大多也只要切開就足夠了。常見的致病菌是金黃色葡萄球菌。可使用局部殺菌劑、抗生素。嚴重的用口服或靜脈注射(表二)。
復發性的癤(Recurrent Purunculosis)
通常癤及癰都是偶發性的，單一部位的。有一些人較一般人較常發生這類感染。這些人可能是由於局部的因素或免疫力較差。局部因素包括衛生習慣不佳、肥胖、多汗，局部皮膚容易磨擦、壓瘡等。全身性的易致病因素包括：營養不良、糖尿病、血液透析病患。藥物濫用者，血液科的癌症。有些健康的人並沒有這些疾病，但是身上老是會復發這類膿瘡。有研究顯示這些人的白血球可能在某些功能上的缺陷。可能是chemotaxis(趨氏性)、phagocytosis(吞噬功能)或superoxidegeneration的功能缺陷造成的。有一篇研究指出血中鐵離子濃度較低造成hypoferraemia時會造成白血球功能低下，形成這類感染。有的研究則指出形成這類感染的金黃色葡萄球菌lipase或sphingomylinase(beta-hemolysin)的酵素產量較高，活性較強。治療這種感染可分幾個層次。第一、要治療現有的感染。治療的方式與一般癤的感染治療方式相同。第二，消除金黃色葡萄球菌 colonization(移生)狀態。總括而言，人口中約有1/4會長期移生金黃色葡萄球菌。1/4不曾移生。而1/2會短暫移生。最常移生此菌的部位是鼻孔。其次是肛門、會陰周圍。消除移生可於鼻孔塗抹黏膜部位專用的mupirocin藥膏。也可口服clindamycin、TMP-SMX、 dicloxacillin。第三個層面，可增強白血球的吞噬功能。最常被用到的是維他命Ｃ，一天500mg～1gm。bestadin(一種免疫調節劑)也曾被使用。有一篇報告曾使用interferron-gamma來治療愛滋病人的復發性癤感染。必須注意的是這類的研究報告目前數量很少。必須累積更大量的證據，才能確立這些理論及治療的正當性。有些檢查及治療，如白血球的功能評估、interferron(干抗素)的臨床使用並不實際。我自己的做法是先治療現存的感染，並篩檢鼻腔是否移生。若有移生可給予mupirocin藥膏一週。以目前約10例的經驗來看，每一例都有鼻腔移生現象。給予 mupirocin後僅一例再復發。復發後可考慮給予口服抗生素來剷除移生狀態或給予vitaminC並檢查serumiron及ferritin。至於是否一開始就口服抗生素或兩者並用，或者一開始就同時塗抹mupirocin於會陰部，筆者本身體經驗不多，這類的報告也不多。
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