軟組織感染及其治療--part 1

軟組織感染及其治療
嘉義榮民醫院感染科主任　蔡宗宏
軟組織感染包括皮膚、皮膚組織、肌肉，皮膚附屬器(如毛囊、汗腺)等感染。由於表淺的皮膚感染如體癬、足癬、帶狀泡疹，青春痘等多屬於皮膚科的範疇。因此在此篇中我們將討論較屬於感染科的部份，也是比較深層的感染。也將討論一下如何來治療。
軟組織的感染如果依照臨床症候來分類，可能對於臨床醫師而言較容易切入。因此我在這裡要把這類感染由淺到深分成臨床常見的幾大類來加以論述。討論的主軸將以常見致病菌，抗生素的選擇，其它輔助治療及注意事項等為主。

膿痂疹(Impetigo)
膿痂疹是兒童常見的一種表淺皮膚化膿性感染。也常發生在一些衛生習慣較差的人身上(如流浪漢)。可分為non-bullous(非水泡性)及 bullous(水泡性)兩種。水泡型的膿痂疹是金黃色葡萄球菌感染的特徵。非水泡型的膿痂疹可以由金黃色葡萄球菌單獨引起，也可同時存在金黃色性葡萄菌或Ａ群鏈球菌。少數由Ａ群鏈球菌引起。處理方式可先局部用清毒劑清洗傷口後，塗抹含抗生素之軟膏。可使用含bacitracin或mupirocin (bactroban)之藥膏。若效果不佳可佐以口服抗生素。Ａ群鏈球菌感染者可給予ampicillin。若有金黃色葡萄球菌感染可選用第一代頭孢芽茵素或oxacillin口服(表一)。避免搔抓傷及污染是很重要的。

癤及癰(Furuncle/Carbuncle)
癤與癰都是毛囊的深部化膿性感染。不同的是癤是單一的毛囊感染，而癰是數個鄰近的毛囊感染。常發生的部位包括頸部、腋下、腹部溝、臀部、大腿。簡單的癤及癰感染有時把膿擠出，局部塗以殺菌劑或抗生素藥膏就夠了。拌有周圍的蜂窩組織炎及發燒、畏寒等症狀時，除了引流外，可能要使用口服或注射抗生素。化膿不嚴重時，可令病患每天多次自己用手擠出膿液，做為引流的方式。化膿較嚴重的要做切開引流。與後面要提的蜂窩織炎相同的是，很少有情況是須要把整個發炎組織移除的。嚴重的病例大多也只要切開就足夠了。常見的致病菌是金黃色葡萄球菌。可使用局部殺菌劑、抗生素。嚴重的用口服或靜脈注射(表二)。

復發性的癤(Recurrent Purunculosis)
通常癤及癰都是偶發性的，單一部位的。有一些人較一般人較常發生這類感染。這些人可能是由於局部的因素或免疫力較差。局部因素包括衛生習慣不佳、肥胖、多汗，局部皮膚容易磨擦、壓瘡等。全身性的易致病因素包括：營養不良、糖尿病、血液透析病患。藥物濫用者，血液科的癌症。有些健康的人並沒有這些疾病，但是身上老是會復發這類膿瘡。有研究顯示這些人的白血球可能在某些功能上的缺陷。可能是chemotaxis(趨氏性)、phagocytosis(吞噬功能)或superoxidegeneration的功能缺陷造成的。有一篇研究指出血中鐵離子濃度較低造成hypoferraemia時會造成白血球功能低下，形成這類感染。有的研究則指出形成這類感染的金黃色葡萄球菌lipase或sphingomylinase(beta-hemolysin)的酵素產量較高，活性較強。治療這種感染可分幾個層次。第一、要治療現有的感染。治療的方式與一般癤的感染治療方式相同。第二，消除金黃色葡萄球菌 colonization(移生)狀態。總括而言，人口中約有1/4會長期移生金黃色葡萄球菌。1/4不曾移生。而1/2會短暫移生。最常移生此菌的部位是鼻孔。其次是肛門、會陰周圍。消除移生可於鼻孔塗抹黏膜部位專用的mupirocin藥膏。也可口服clindamycin、TMP-SMX、 dicloxacillin。第三個層面，可增強白血球的吞噬功能。最常被用到的是維他命Ｃ，一天500mg～1gm。bestadin(一種免疫調節劑)也曾被使用。有一篇報告曾使用interferron-gamma來治療愛滋病人的復發性癤感染。必須注意的是這類的研究報告目前數量很少。必須累積更大量的證據，才能確立這些理論及治療的正當性。有些檢查及治療，如白血球的功能評估、interferron(干抗素)的臨床使用並不實際。我自己的做法是先治療現存的感染，並篩檢鼻腔是否移生。若有移生可給予mupirocin藥膏一週。以目前約10例的經驗來看，每一例都有鼻腔移生現象。給予 mupirocin後僅一例再復發。復發後可考慮給予口服抗生素來剷除移生狀態或給予vitaminC並檢查serumiron及ferritin。至於是否一開始就口服抗生素或兩者並用，或者一開始就同時塗抹mupirocin於會陰部，筆者本身體經驗不多，這類的報告也不多。