軟組織感染及其治療--part 2

嘉義榮民醫院感染科主任　蔡宗宏
丹毒／蜂窩組織炎

丹毒是指較表淺的皮膚感染。邊緣較清楚。若侵犯的範圍達到皮下組織，邊緣較不清楚，腫脹較厲害，就是蜂窩組織炎了。兩者可能伴隨不等程度的全身症狀。包括發燒，倦怠等。感染的致病菌常見的是Ａ群鏈球菌及金黃色葡萄球菌。其它常見的還有流行性感冒嗜血桿菌(Haemophilus influenzae)、海洋創傷弧菌(Vibriovulnificus)、嗜水產氣單胞菌(Aeromonas hydrophila)、豬類丹毒桿菌(Erysipelothrixrhusiopathiae)。每一種細茵感染都有其特殊的臨床表現。會得到那一種細菌感染也和宿主本身特定的危險因子有關。由Ａ群鏈球菌和金黃色葡萄球菌所引起的蜂窩組織炎大多發生在下肢。病患可能某些罹病的危險因子。最常見的是香港腳，下肢微循環有障礙者如靜脈曲張(俗稱浮腳筋)，手術後淋巴回流阻塞(常見於骨盆腔手術)。心臟血管繞道手術若採用下枝靜脈，則該側亦容易發生蜂窩組織炎。糖尿病患者由於抵抗力較，且常合併下肢神經，血管病變，故常由足部傷口引起感染。一般而言比較表淺的，邊緣較清楚而發紅，發亮的丹毒或蜂窩組織炎較可能是Ａ群鏈球菌；比較深部，發紅較不明顯，邊緣不清楚的比較像金黃色葡萄球菌。
另外Ａ群鏈球菌有一個特色是容易延淋巴腺上到腹股溝。所以可以由足病灶看到一條紅色的帶狀皮膚病灶延著下肢的內側直達腹股溝附近皮且在腹股溝靠近大腿處可以摸到腫痛的淋巴節。至於金黃色葡萄球菌則比較容易侷限在一個地方，可能會形成膿瘍，而在皮下形成可用手觸摸到的硬塊。從罹病的危險因子來看，如果是因為足癬或循環不良所引起比較容易造成Ａ群鏈球菌感染；反之如果因為有挫傷、擦傷等傷口引起，則須考慮金黃色葡萄球菌。此外有的病患會在蜂窩組織炎的病灶產生水泡，甚至膿泡。有人說說這是金黃色葡萄球菌所特有。不過依筆者本祁號的經驗來說，兩者都有可能，只能靠染色及培養或參酌其它症狀來判斷。有時這些膿泡裡未必能找到細菌，可能只是一個發炎或感染後的免疫反應而已。以上所說的只是一般性的原則，並非一成不變。當臨床的症狀無法很清楚的分別是那一種細菌感染時，應該儘可能取得檢體做個染色。如果還是無法分別，則抗生素的選擇應該含蓋金黃色葡萄球菌。除了下肢以外，其它的部位常發生軟組織感染的還包括臉部危險三角，可能發生金黃色葡萄球感染。若腋下曾接受淋巴節摘除手術(如乳房癌)，則上肢容易發生淋巴回流受阻，也極度容易併發蜂窩組織炎。有皮膚病變的地方，如異位性皮膚炎，發生感染的機會也高，金黃色葡萄球菌是主要的細菌。骨盆腔動過大手術的病患(如子宮頸癌、攝護腺癌)容易在恥骨以上的小腹及大腿內上側的皮膚發生感染。這種感染細菌也會稍有不同。有時是Ｂ群或Ｃ群鏈球菌，有時是大腸桿菌，因此抗生素的選擇要含蓋較廣的範圍。糖尿病的病患或者有週邊動脈血管阻塞性疾病者(PAOO)，由於循環的障礙常會有混合感染，造成壞疽。由於其臨床表現較特殊，與一般蜂窩組織炎很容易分別，我們將專章描述。流行性感冒嗜血桿菌是兒童常見的感染。尤以兩歲以下兒童為最(一說六歲)。因為這樣的小小孩尚未發展出足夠的免疫力，抗體的產生不足。這個年紀所發生的感染也多是所謂的type B的嗜血桿菌。除了軟組織感染，也可能造成腦膜炎、關節炎等。感染的部位常發生在臉部或眼框周圍。有時由鼻竇炎而來。它的顏色呈紅色到淡紫色之間。有時會被誤以為是瘀青。少數發生在下肢者，必須仔細檢查是否有化膿性關節的可能。在台灣還有兩個很特別的細菌：創傷弧菌及產氣單胞菌。這兩隻細菌都與水有關，也和肝硬化及肝病患者有密切關係。創傷弧菌喜生長於海水中，而產氣單胞菌在淡海水中都有。一方面由於台灣氣候溫和、四面環海；另一方面由於肝病是我們的國病，所以案例特別多。兩者都喜歡生長溫暖的水裡。因此，到了夏季這種病患就會多起來。在國外許多的創傷弧菌感染是由於食用生蠔所引起。因此我們到法國餐廳用餐時，常會看到門口有一塊牌子，警告肝硬化者不要食用生蠔。這兩隻細胞感染途徑有二。第一種是由皮膚進入。肝硬化的病人如果有到海邊去玩，就有可能發病。巨觀上皮膚未必要有明顯的破皮或傷口。由這個途徑所引發的多發生在一側。另一種途徑是由口進入。經由這個途徑進入的，就有可能有多處的感染病灶同時存在。有時上、下肢、軀幹部同時有紅腫，化膿或出血性的巨泡存在(hemorrhagic bullae)。事實上，產氣單胞菌本耳就可能引起健康人的感染性腹瀉。肝硬化的人，可能肝臟的吞噬細胞及過濾病菌的功能太差，所以腸子裡的細茵就跑到了身體裡面。由於這兩種細菌多發生在肝硬化或其它免疫陷病人身上，因此臨床的表現特別嚴重。常常會發展成壞死性的筋膜炎。又因為抗生素的選擇與前面所提金黃色葡萄球菌或Ａ群鏈球菌截然不同(表三)。而且常須輔以手術治療(fasciotomy)。因此快速的診斷致病菌的種類甚為重要。除了血液培養外，任何的膿瘍、出性血水泡或手術切開取得的滲液、檢體一定要做染色及培養，以做為初步的治療的參考。在顯微鏡底下兩者的革蘭氏染色都呈現革蘭氏陰性略帶彎曲或弧狀的桿菌，不難分辨。
至於豬類丹毒桿菌，在台灣並不常見，可能遇它的全身症狀並不嚴重，所以許多病人並不見得會求醫。由於這種感染與豬和魚類有密切相關，所以容易得到感染的人包括養豬人家、奢宰人員、賣豬肉商、補魚、賣魚者，還有就是處理該類料理的家庭主婦及料理人員。臨床上常發生在手上。呈現紫色的(violaceous) 邊緣清楚，腫起的病灶。病人常描述病灶有嚴重的疼痛，有燒灼、癢的抽痛感(throbbing)。若未治療3～4週後也會自動緩解。僅10％的病人會有輕微的發燒。這可能就是台灣較少見到這類疾病的統計數字的原因。值得注意的是，這種細茵偶而會造成細茵性心內膜炎，所以若含併有全身性症狀如發燒、倦怠或出現心內膜炎的表徵，應該再做進一步檢查。
除了以上所提一般的臨床表現以外，有兩點必須特別提出。第一是，早期的一些外科醫師，喜歡將蜂窩組織炎清創後再補皮。特別是一些水泡、滲液、結痂較嚴重的病患。依筆者的痛苦經驗，經過這些手術的病患常變成下面所要提「復發性蜂窩組織炎」的患者。這也是感染科醫生手上少數的慢性病患其中的一種。這些補皮的部位不僅無法替代正常皮膚，還容易復發感染。有的還常有麻、痛、腫，膚色變黑的現象。因此我個人以為這種感染除了化膿必須切開以外，最好不要動到正常的皮膚。痂皮、滲液、水泡只好好好換藥，時間一到新長出的皮膚自然會取代這些外觀難看但無礙的病變。第二點要提的是，很多病患會經歷第二、第三或更多次以上的復發。這些大多是Ａ群鏈球菌引起。大多數有血管、淋巴的障礙，或曾經受過外傷(如骨折)或手術(補皮)。這樣的病人目前並沒有很好的治療方式。筆者以前在高雄榮總時，科內的王任賢醫師(現任為中國醫藥學院附設醫院感染科主任)曾經統計了開院以來的幾百個此類病列。當時的預防方式是每四週給病人一百二十萬單位的benzathinepenicillin肌肉注射。統計的結果顯示，找不到潛在因素者使用預防性抗生素有明顯改善；有潛在致病因素者則無統計差異。這些有潛在因素者可能須用到兩百四十萬單位，或把注射時間縮短到每兩週一次。除了下肢的蜂窩組織炎，也有婦產科醫生曾用 benzathinepenicillin來預防婦科手術後發生的復發性蜂窩組織炎。也得到不錯的效果。除了benzathinePenicillin以外也有人用紅黴素(erythromycin)來做預防。不過因為erythromycin半衰期太短須要天天服藥，相當不便。現在有了較長效的巨甘類藥物(macrolide)如azithromycin，使用起來會更方便。可能每個月只要服用幾天就夠了。不過這樣的使用法目前病例數還不夠多。須要再累積更多的經驗才能確定其療效及使用方式。