軟組織感染及其治療--part 3

嘉義榮民醫院感染科主任　蔡宗宏

壞死性筋膜炎(Necrotizing fasciitis)
壞死性筋膜也是軟組織感染的一種，不同於蜂窩組織炎的是臨床病程快速而嚴重。致病細菌種類特殊。會造成壞死性筋膜炎的細菌分為兩群。一是Ａ群鍵球菌(Streptococcuspyogenes)。也就是俗稱的噬肉菌。其二是厭氧菌及腸內菌為主的混合性感染。若要再分出一類的話前面所提到的創傷弧菌及嗜水產氣單胞菌也可能形成壞死性筋膜炎。臨床上若有禝嚴重的疼痛，秃全身性的敗血症候，秡水泡產生，稆皮膚壞死、瘀黑，税組織間有氣體產生穃極度的水腫，穐病程進展快速，都要考慮皮膚以下的的筋膜甚至肌肉已受侵犯。Ａ群鏈球菌的侵犯以下肢為主；混合性的感染多來自肛門附近可造成俗稱的 Fournier'sgangrene。由於其病程進展快速且死亡率高，處理尤須迅速。最重要的要禝快速確立「壞死性筋膜炎」的診斷，秃快速確立致病菌種類並選擇正確的抗生素，秡必要時安排ＣＴ或MRI確定病灶範圍，以供外科醫師參考，稆適時的外科手術介入。壞死筋膜炎的疾病進行是很快的。有時早上病灶才剛出現在足背，下午已經漫延至腹肢溝。因此不論是內外科治療首重在及時。當病患出現上述所說的症狀，可迅速安排影像學檢查。若影像學顯示筋膜發炎，肌肉腫漲，應可確定診斷無誤。若影響檢查無法確定，可請外科醫師做一小切口(window)至筋膜處。有經驗的外科醫師可憑肉眼觀察筋膜、肌肉的外觀即可診斷。若仍無法診斷，可於切口處做一個筋膜(fascia)的冷凍切片做快速診斷，或於切口抽取滲液做革蘭氏染色，看看是否有細菌。應注意的是壞死性筋膜炎的病程極快。第一次檢查沒有問題並不表示病人不會發展到壞死性筋膜炎。還須密切追蹤，隨時請外科醫師來追蹤。第二個重點是要確定致病茵以決定該用何種抗生素。細菌培養往往要三、四天以上才有結果，緩不濟急。因此革蘭氏染色是最重要的。肛門口週圍的感染比較沒有問題，大多是混合感染。染色可看到各式各樣的細菌。偶而會混淆的是臀部靠肛門處，偶而會有較大的furuncle或carbuncle。大多是金黃色葡萄球菌。下肢的感染就要仔細分別。若是革蘭色陽性球菌就是Ａ群鏈球菌；革蘭氏陰性略帶弧狀就是創傷弧菌或產氣單胞菌。兩者抗生素選擇截然不同(表四)。不論是那一種類的壞死性筋膜炎外科手術部都極為重要。初步的手術為筋膜切開術(fasciotomy)及清創。若疾病的漫延太快。逼近於軀幹部位，且抗生素加上多次的筋膜切開術仍無法扼止。應該當機立斷，斬草除根做截肢手術。因為一旦漫延至軀幹部位，表示再做筋膜切開效果也一樣不好。而且到達驅幹後，勢必不可能再做截肢的手術。常常碰到的情況是家屬因為疾病事發突然，且進展太快以致無法接受截肢的事實。到最後勉強同意截肢時，已經為時已晚，不僅肢體不保，連命都沒了。所以遇到這種病人，一定要事先預告這些可能。並且要非常密切的追蹤，掌握開刀的時機。在疾病的初期有時一天必須數次的清創才夠。除了手術以外，支持性的療法也關係病患的存亡。給予足夠的水分、升壓劑、良好的呼吸照護才能讓病人撐過手術及急性期。此外也有人嚐試使用高壓氧輔助治療。不過療效如何仍待進一步評估。
另一個值得討論的是關於Ａ群鏈球菌感染時抗生素的選擇。前面提過Ａ群鏈球菌造成蜂窩組織炎時，首選藥物是penicillin。不過當它造成壞死性筋膜炎時，我們首選的藥物則是clindamycin。必要時可加上penicillin。一般在嚴重的感染時應該優先選用殺菌性的抗生素。在這裡為什麼我們捨 penicillin而以抑菌性的clindamycin為首選呢？原因有幾個禝動物實驗顯示clindamycin對此類感染效果良好秃當細菌量多時，有許多的細菌處在生長滯留期(stationaryphase)。這時penicillin賴以作用的盤尼西林結合蛋白(penicillin bindingprotein)就不會被細菌所表現出來(notexpressed)。因此penicillin對這些細菌就失去了作用，秡Ａ群鏈球菌賴以致病的外毒素(exotoxin)及M-protein等酵素的合成會被clindamycin所抑制，稆clindamycin半哀期較長，税 clindamycin有抑制單核球(mononuclearcell)產生細胞介質(cytokine)的作用因此clindamycin對這樣的感染就成為首選。。儘管如此，大部分的Ａ群鏈球菌對penicillin依然是相當敏感，且有一些細菌仍處外在分裂期。實驗數據也顯示儘管 clindamycin或penicillin一個是抑菌性，一個是殺菌性，但在我們使用的濃度下並沒有產生頡抗作用(antagonism)。因此嚴重的病人可以clindamycin加上penicillin兩者併用。