軟組織感染及其治療--part 4

嘉義榮民醫院感染科主任　蔡宗宏

肌炎、肌肉膿瘍(Pyomyositis)
肌炎及肌膿瘍可以肇因於外傷或為自發性的。可以是單一病灶或為多發性的。肇因於外傷或自發性的都以金黃色葡萄球菌最多。在台灣還有兩隻細菌要特別注意。一是克雷白氏菌(Klebsiella pneumoniae)，一是沙門氏菌(Salmonella)。前者是台灣糖尿病患的特色。可以發生肝膿瘍合併其它轉移性病灶。偶而單獨出現肝以外其它病灶。此外據筆者觀察，由於台灣肝病特別多，肝的吞噬過濾功能缺陷可能也與這隻細菌的猖獗有關。沙門氏菌是台灣河川地養豬業氾瀾的特產。南台灣尤為猖獗。另外國外槍傷，外傷特別多。受傷的組織容易發生缺血壞死合併厭氧菌感染。有時會發展成氣性壞疽(gas gangrene)細菌以Clostridium屬的為主。Clostridium septicum在國外的文獻中與大腸癌有關。造成肌肉感染後也會形成gasgangrene。不過在台灣這類厭氧菌感染不多。台灣的厭氧菌造成壞疽多發生在糖尿病人下肢的感染。這類感染的處理原則與一般感染相似。除了取得檢體做染色、培養，另外要注意肌肉持續腫脹到一定程度時會造成 compartmentsyndrome。要請外科做fasciotomy減壓以免影響到組織的血流。抗生素的選擇則要根據革蘭氏染色及培養結果來修正 (表五)。另外要注意這些細菌有沒有合併其他部位的感染，要一併處理。常見的並存感染如金黃色葡萄球菌：心內膜炎、骨髓炎；沙門氏菌：骨髓炎；克雷白氏菌：肝膿瘍。

人畜咬傷：
人畜咬傷所造成的問題包括外觀破損(尤其是臉部)、急性細菌性軟組織感染，病毒性傳染病。不同的動物咬傷所感染的微生物不同。常見的致病菌主要來源有二。一、是人體皮膚表面的細菌。如金黃色葡萄球菌、Ａ群鏈球菌。二、是動物口中的常在菌。由於不同的動物口中的細菌略有不同，因此須分別論述。

一、昆蟲咬傷
昆蟲叮咬所造成的局部紅腫大多是一種過敏反應。偶而遇到蜘蛛咬傷會造成較大片的組織壞死，引起繼發性的感染。這類感染大多是由皮膚上的細菌造成。如金黃色葡萄球菌、Ａ群鏈球菌。治療時只要針對這些細菌就可以了。

二、蛇類咬傷
被毒蛇咬傷後可能因為毒液而引發局部的組織破壞及損傷。這類傷口感染的致病菌與蛇類的口中微生物菌叢相同。不過確實的菌種統計資料並不齊全。在美國被嚮尾蛇咬傷的人數最多。因為蛇類吞食其獵物後，往往口中會有獵物的排泄物。因此蛇類口中的微生物常與糞便的菌叢類似。如E.coli、Proteus mirabilis、Bacteroides fragilis。Pseudomonasaeruginosa也看得到。也有一些感染的病例報告與污水中的細菌相關。如 Salmonellaarizonae、Aeromonashydrophila等。有一些蛇類的毒液天生就能殺死厭氧菌以外的其他細菌。所以當這些蛇咬傷後，傷口感染的大多是厭氧菌。因為統計數字不多所以蛇咬傷後的傷口感染還是要做一下染色及培養來決定用那一種抗生素。

三、海中生物螯咬
如果是被水母一類的海中生物螯咬，通常還是以毒素所引起的不適最多。除局部紅腫有時還會有神經麻電感。除非引起大範圍組織損傷，否則感染的機會小。若是淡水魚咬傷，可能引起Aeromanas hydrophila的感染。若是海水魚則以Vibriovulnificus最多。這兩種感染尤其肝臟有問題的人更要小心。

四、鼠咬傷
可造成鼠咬熱。潛伏期約七天。臨床症狀包括發燒、畏寒、頭痛、紅疹、局部淋巴腺腫大、關節炎等。致病菌為念珠狀鏈桿菌(Streptobacillus moniliformis)及小螺旋體(Spirilumminor)。治療藥物為青黴素。

五、猿猴類咬傷
猿猴類咬傷通常會造成較嚴重的組織損傷。細菌的種類由於統計數字不多，故不詳。不過抗生素的選用應當與人所咬傷差別不大。比較特別的是有的猴子會傳染 Herpes simiaevirus給人類。咬傷後不須特別給預防性藥物。如確定感染可給予aciclovir治療。

六、貓狗咬傷
貓狗咬傷須特別注意的有狂犬病，由狂犬病毒引起；貓抓病，由Bartonellahenselae引起。比較特別的細菌有Pasteurella multocida、Capnocytophaga canimorsis、Staphylococcus intermedius及Eikenella corrdens。這些都是貓狗嘴裡常有的細菌。Capnocytophaga canimorsis特別發生在狗咬傷。Penicillin類藥物就有效。但如有被咬的人有肝硬化或脾臟切除可能會發生心內膜炎、腦膿瘍、腦膜炎，甚至死亡。這隻細菌須培養14天且生長較挑易。用巧克力培養基比較容易培養出來。貓、狗咬傷都有可能有Pasteurella屬的細菌感染。 Penicillin同樣有效。貓嘴裡Staphylococcusintermedius特別多。容易被鑑定成 Staphylococcusaureus。Penicillin效果較差。除了這些以外人體皮膚上的Staphyloccusaureus、 Staphylococcusepidermidis及厭氧菌都是咬傷後可能的致病菌。選擇抗生素時也應加以考慮。因為Eikenella及 Pasteurella第一代cephalosporin及penicillinase-resistant penicillin如oxacillin及clinaamycin、erythromycin、aminoglycoside等感受性低，故抗生素的選擇以penicillin類藥物加上beta-lactamas inhibitor為首選。此外也可選用cephamycin類的藥物如cefoxitin及對厭氧菌效果較好的fluoroquinolone類藥物如 levofloxacin等。這類感染如果用clindornycin+gentamicin或cefazolin+gentomicin+ metronidazole這樣的組合並不好。因為會漏掉許多重要的細菌。不過如果染色及培養顯示感染的菌種較單純，根據敏感試驗來選藥也是可以的。

七、人咬傷
人咬傷所引起的感染通常比動物咬傷更為嚴重。不只四肢，包括乳房、乳頭、生殖器、嘴唇顏面部都有可能咬傷。打架時握緊的拳頭被咬傷特別稱做 clenched-fistinjury。一般而言手部的咬傷因為肌腱、筋膜、神經等特別密集且細緻，故咬傷後的感染較嚴重，也不好處理。人的嘴巴所產生的傷口有46％為嗜氧及厭氧菌的混合感染。單純嗜氧或厭氧菌感染各27％。重要的細菌包括草綠色鏈球菌、金黃色葡萄球菌、Ａ群鏈球菌、 Eikenellacorrodens及厭氧菌。抗生素的選擇與貓狗咬傷相似(表六)。由於clenched-fistinjury常往手臂近端漫延，造成嚴重的感染及日後的功能障礙，因此即使是毫不起眼的傷口也不可等閒視之。
處理人或貓狗的咬傷，首先要詳細評估並記錄是否有穿透到骨頭或關節、肌腿、神經功能如何，以做為日後的參考。傷口應該用大量生理食鹽水沖洗。患肢應抬高。必要時打splint。若咬傷已超過八小時，可能已發生感染。除顏面部怕以後影響外觀外，一般不建議馬上縫合。若有以下情形，建議使用3～5天預防性抗生素禝8小時以內的中到重度傷口，秃可能穿透骨頭或關節，秡手部傷口，稆免疫不全(如肝病，使用類固酵)，税傷口接近人工關節，穃傷口在生殖器官附近。是否給予破傷風或狂犬疫苗則須視個案狀況做決定。
結論
軟組織感染可由輕微的毛囊炎到致命的感染。臨床醫師應對危險的感染表徵有所認識，才不會貽誤治療的時機。同時應了解台灣特有的流行病學，才能對症用藥，給予最好的治療。